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西部決策網(wǎng)訊 近年來(lái)，商洛市山陽(yáng)縣堅(jiān)持以患者需求為導(dǎo)向，聚焦慢病管理陣地建設(shè)，衛(wèi)生室建成慢病管理點(diǎn)、醫(yī)共體分院建成慢病管理站、醫(yī)共體總院建成慢病管理中心，以數(shù)字健康一張網(wǎng)為載體，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)+慢病服務(wù)模式，通過(guò)線上線下融合服務(wù)、靠前服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，打造慢病全流程、全周期服務(wù)模式，讓慢病患者足不出戶就可享受專業(yè)的健康服務(wù)，打通慢病服務(wù)最后一公里。

線上智慧簽約，線下分級(jí)履約。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢病患者同步建立慢病服務(wù)清單，自動(dòng)推送至醫(yī)防融合系統(tǒng)。慢病管理點(diǎn)負(fù)責(zé)健康檔案維護(hù)、心電圖采集、健康教育以及身高、體重、血壓、血糖測(cè)量等服務(wù)清單必做項(xiàng)目的執(zhí)行；慢病管理站負(fù)責(zé)血常規(guī)、血脂、肝腎功等服務(wù)清單必選項(xiàng)目的執(zhí)行；慢病管理中心負(fù)責(zé)心臟彩超、影像、動(dòng)態(tài)心電圖、眼底檢查、神經(jīng)病變傳導(dǎo)速度檢查、內(nèi)臟脂肪檢測(cè)以及心血管、腦血管、外周血管病變?cè)u(píng)估等服務(wù)清單選作項(xiàng)目的執(zhí)行。截至目前，縣鎮(zhèn)村三級(jí)參與履約服務(wù)清單5542人。

線上醫(yī)療隨訪，線下公衛(wèi)服務(wù)。針對(duì)納入管理的慢病患者，慢病管理站工作人員定期以問(wèn)卷的形式，通過(guò)電話進(jìn)行醫(yī)療隨訪，了解患者的病情狀況，及時(shí)增加醫(yī)療隨訪次數(shù)或促進(jìn)就醫(yī)，讓慢病患者足不出戶就可享受專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)。同時(shí)，各家醫(yī)團(tuán)隊(duì)對(duì)納入的慢病患者每季度至少進(jìn)行一次面對(duì)面公衛(wèi)隨訪，為患者提供測(cè)血糖、量血壓、健康指導(dǎo)等服務(wù)。截至目前，線上醫(yī)療隨訪3504人次，線下公衛(wèi)隨訪6494人次。

線上科普宣教，線下健康教育。一方面，對(duì)納入管理的慢病患者，醫(yī)防融合系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病種，定期通過(guò)手機(jī)公眾號(hào)向服務(wù)對(duì)象推送健康用藥、飲食調(diào)攝、用藥指導(dǎo)等系列健康科普，讓慢病患者在家就可享受專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。另一方面，統(tǒng)籌健康小屋、村衛(wèi)生室、村委會(huì)應(yīng)急喇叭、中小學(xué)校、健康院落、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)等資源，創(chuàng)新實(shí)施健康教育“六小工程”，關(guān)口前移治未病，不斷提升群眾健康素養(yǎng)水平。截至目前，系統(tǒng)自動(dòng)向服務(wù)對(duì)象推送健康宣教9293人次。

線上分標(biāo)賦色，線下分級(jí)管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在診治時(shí)，根據(jù)病情依次將慢病患者標(biāo)為綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)，并推送至慢病管理中心（站、點(diǎn)）。慢病管理點(diǎn)負(fù)責(zé)指標(biāo)控制穩(wěn)定的綠標(biāo)患者的健康管理，“慢病管理站”負(fù)責(zé)指標(biāo)控制不滿意且有并發(fā)癥的黃標(biāo)患者的健康管理，“慢病管理中心”負(fù)責(zé)病情難以控制或出現(xiàn)新并發(fā)癥、不良反應(yīng)的紅標(biāo)患者的管理，實(shí)現(xiàn)慢病患者全流程管理。截至目前，納入紅標(biāo)管理426人，黃標(biāo)管理1815人，綠標(biāo)管理3301人。（供稿：山陽(yáng)縣衛(wèi)健局）